Подлинник на пергамене; в пергамене отверстие, зашитое бечевкой. Печать свинцовая круглая на нитяном шнурке; на одной стороне: *** (печать Есипа Фоминича.); на другой изображение восьмиконечного креста на подножии. ЛОИИ, Двинские акты, № 20.

Въ имя отца и сына и святаго духа. Се язъ рабъ божии Матфьи Васильевичь, отходя свЪта сего, пишю рукописание при своемь животЪ. А даю село святЪи Богородици по отца своего души и по своей души отцину свою, дворъ и дворищо, горьнии земли и юръмольскии земли, и пожни, и перевЪсища, и поводнища, и в лЪсЪхъ участокъ и в путикехъ. Цимъ отець мои володЪлъ, то далъ есмь святки Богородици. А что на пЪски земля моя того же сЪла, а та земля святому НиколЪ. А что въ моемъ сЪлЪ у половника у моего у Есипъка 40 пузовъ житныхъ сЪмянъ, а тихъ сЪмянъ далъ есмь 20 пузовъ святЪи Богородици, а другую 20 пузовъ жита да 10 пузовъ ржи, а то приказоваю матери своеи на память отцю моему и мнЪ. А взята ми у половника у своего Есипака осмина жита сЪмяного да 5 осминъ жита едЪмого безъ пуза. . . (Стерта почти строка.) у Исака у дяди моего взята ми 5 осминъ жита, у Юрья Перьхурьева сына 20 бЪлъ, у Обросимови жени 6 бЪлъ, у Захарькы 12 бЪлъ, у Скреба 10 бЪлъ, у Олехна 10 бЪлъ, у Луцекы в Ълехнова 16 бЪлъ, у Омоса у СЪльшина 16 бЪлъ, у Павлока у Олупина 4 бЪлъ, у Дорошки 9 бЪлъ. . . (Стерто полстроки.) А что живота осталося отца моего и моего у матери мое, свита да шюба боранья да кобыла, а за оцимомъ за моимъ за Сменомъ 10 бЪлъ котельная, а то святому Спасу в пись, а иное святому Богоявлению. У дяди моего Исака сЪдло мое, а у Перьхурья у дяди моего корова, а то не виновато ничимъ. А что сЪяно в сели момемь (Так в подлиннике; далее стерто одно слово.) . . . осминъ ржи, а с тое ржи святЪи Богородици 6 пузовъ ржи [267] на сЪмяна, а другая 6 пузовъ ржи и с полономъ, а то на память отцю моему и мнЪ, а то приказъваю матери своеи. А не виноватъ есмь никому, развЪе богу душею. А на то богъ послухъ и отець мои душевнъи попъ Власьи святаго Богоявления.

(В слове «Ълехнова» первая буква заглавная «ер».)