Подлинник на пергамене. Печать свинцовая круглая на бечевке; на одной стороне: (печать Ортемия Дементьевича.); на другой изображение восьмиконечного креста на подножии с надписью по сторонам креста: *** (Иисус Христос.). ГИМ, собр. Уварова, по опис. Леонида № 1543, отд. III, № 1.

Се дасть ОндрЪ Михаиловичь землю, и жена его Анна, и сынъ ОфромЪи, и дочи его Мария в домъ Рожеству ПречистЪи и святому НиколЪ. А ободъ тои земли от усть Хмелева ручья, от Быковои рЪки по Хмелевому ручiю вверхъ до пути, что путь идеть от манастыря в Каковичи, что черезь Хмелевои ручьи идеть путь, ино от того пути черезъ [265] наволокы дрянь тысяча саженъ до гряниць, что ОндрЪи гряници проложилъ, ино от Хмелевого ручiа по гряницамъ дрянь Колоднои рЪки, и по Колоднои рЪки внизъ тысяча саженъ до Овинного озера, и черезъ Овинное озеро къ усть Быковои реки, и по Быковои реки к Середнему озеру, и черезъ Середнее озеро к тои ж Быковои ръкы, что сквозЪ Хво.ровое (Стерто.) озеро течетъ, ино по Быковои рЪки да верхъ до усть Хмелева ручия. А что озера в Каковьскои отчинЪ, ино старцемъ волно ловитi неводомъ и сЪтми по ЮрiевЪ грамотЪ и его дЪтеи грамотамъ, по Захарiеве, и по ЕуфимиевЪ, и по Ивановымъ грамотамъ. А еще дасть пожню усть Хмелева ручiа по Юрьевымъ грамотамъ. А что у ОндрЪя вытягалная грамота и рядная с шуриею своею, ино да ОндрЪи по вытягалнои по ряднои грамотЪ, что рядная с шуриею съ его, съ игуменомъ съ Игнатьемъ и съ братомъ его с Мануилою. А кто почнетъ на сю земьлю наступать, ино Спасъ на него и пречистая и святыи Никола.