Подлинник на пергамене. Печать свинцовая круглая на нитяном шнурке; на одной стороне: *** (печать Филиппова Семенова.); на другой изображение шестиконечного креста на подножии. ГПБ, собр. актов, карт. 1, № 3. — Список 40-х годов XVII в.; после текста: Печать у духовные свинцовая. ЛБ, архив Троице-Сергиева мон., сборник № 532, Колмогоры, гл. 25.— Список 1684—85 г.; после текста: У подлиннои печать свинцовая. ЦГАДА, ГКЭ, № 1438511, гл. 205. — Список XIX в.; здесь же воспроизведена от руки печать. ЛБ, собр. Румянцева, № LXVII, 27.

Во имя отца и сына и святаго духа. Се язъ рабъ божии Ортемеи черноризець, отходя сего свЪта, пишю рукописанье. Святому НиколЪ и отьцю моему душевному игумену Савастьяну и всему стаду череньцемъ четверть наволока моего участька у острова. . . (Полстроки соскоблено.) ве[р]хнего коньца, куда моя рука ходила, i в орамои земли, в пожьняхъ, и въ лЪсЪ, и въ водахъ, и въ земляхъ, и во всемъ наво[ло]кЪ четверть моя. А не виноватъ есмъ никому ничЪмъ, ни мо[я] земля. А не восхочеть игуменъ Савастьянъ тое земли, дадуть мои племеньники игумену Савастьяну сорочекъ за со[ро]коустъ, а святому НиколЪ 30 бЪлъ на темьянъ, или че[р]ньци восхотятъ, то же дадуть. А на души былъ Меленьте (ле приписано над строкой другими чернилами.) Федо[ро]въ, Ананья понамарь, Сме[нъ] чернець. А рукописанье (нье приписано над строкой другими чернилами.) писалъ (са приписано над строкой другими чернилами.) отець мои душе[в]ны игуменъ Савастьянъ. А хто се рукописанье (са приписано над строкой другими чернилами.) почьнеть (чь приписано над строкой другими чернилами.) рудити, судитъся со мною пере[дъ] богомъ на ст[ра]шномъ судЪ. [257]